ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

Όνομα

Επώνυμο

Email

Διεύθυνση κατοικίας

Τηλέφωνο επικοινωνίας

ΦύλοΆνδραςΓυναίκαΆλλο

Ημερομηνία γέννησης

Οικογενειακή κατάστασηΆγαμος/ηΈγγαμος/η

Εκπαιδευτική βαθμίδα που έχετε τελειώσειΥποχρεωτική εκπαίδευσηΔευτεροβάθμια ΕκπαίδευσηΤριτοβάθμιαΜεταπτυχιακό - Διδακτορικό

Εργασιακή προϋπηρεσίαΝαιΟχι

Σήμερα είστεΕργαζόμενος/ηΦοιτητής/τριαΆνεργος/ηΆεργος/ηΣε αναρρωτική άδειαΣε αναπηρική σύνταξη

Ημερομηνία Εγκεφαλικής Βλάβης

Έχετε Διαθεσιμότητα Παρακολούθησης Προγράμματος Διάρκειας 6 Μηνών (2ος κύκλος: Μάρτιος 2024)ΝαιΟχι

Έχετε τη Δυνατότητα Παρακολούθησης Προγράμματος 5 Ωρών 2 Φορές την ΕβδομάδαΝαιΟχι

Έχετε την ικανότητα αυτοεξυπηρέτησηςΝαιΟχι

Έχετε την ικανότητα αυτόνομης μετακίνησηςΝαιΟχι

Έχετε την ικανότητα αυτόνομης μεταφοράςΝαιΟχι

Μπορείτε να συμμετέχετε σε ομαδικές παρεμβάσειςΝαιΟχι

Έχετε δυνατότητα διαδικτυακής παρακολούθησης;ΝαιΟχι

Δηλώνοντας συμμετοχή στο Πρόγραμμα συμπληρώνοντας την παρούσα φόρμα, συναινείτε ότι έχετε λάβει γνώση του περιεχομένου και των όρων συμμετοχής του Προγράμματος που αναφέρονται στην αρχική σελίδα και έχετε διαβάσει τους Όρους & Προϋποθέσεις και την Πολιτική Απορρήτου για τη χρήση της πλατφόρμας υλοποίησης της ΕΛΕΠΑΠ και δηλώνετε ότι συναινείτε στην συλλογή και επεξεργασία των προσωπικών σας στοιχείων που κοινοποιείτε στην ΕΛΕΠΑΠ μέσω της παρούσας φόρμας συμμετοχής με σκοπό την αξιολόγηση της συμμετοχής σας, την τυχόν εγγραφή σας στο Πρόγραμμα αλλά και για σκοπούς σχετιζόμενους με την επικοινωνία, προώθηση και για την προβολή του Προγράμματος από την ΕΛΕΠΑΠ και την Τράπεζα Πειραιώς.